介護RMニュース - バックナンバー

2013年 6月号 きちんと改善していますか、ヒューマンエラーの要因?
歩行介助中の転倒はどうやって防いだら良いか?

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ヒューマンエラーの要因改善でミスを減らそう

外見は明らかに職員の不注意によるミスと思えるが…
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 多くの事故報告書の事故原因欄には「職員の不注意によるミス」、再発防止策の欄には「今後はもっと注意するよう指導した」などと書かれて処理されています。しかし、職員のミスにもミスを誘発する要因があり、この要因を改善しないとどんなに注意力を高めても事故は再発します。
 これらの職員のミスを誘発する要因を分析する手法として、SHELLモデルという手法があります。この手法はヒューマンエラーを誘発する要因を、右図の5つのファクターに分けて分析するものです。これらの手法を介護事故に応用して、下記の例のように3つのファクターに簡素化するとわかりやすくなります。

※「SHELモデル」という当事者要因を除く手法や、医療関係では患者(Patient)と管理(Management)を加えPm-SHELLという手法もあり、また、航空機事故などでは、4M4Eという手法もあります。

離床時の移乗介助中の転倒事故が起きたら・・・

 移乗介助中に利用者を転倒させたら、誰が見ても明らかに“介助ミス”と考えてしまいます。しかし、この介助ミスを「なぜこのようなミスが起きたのだろう?ミスが起きた要因は何か?」と考えて様々な角度から分析し隠れたミスの要因を改善すれば、ミス(ヒューマンエラー)の防止につながります。

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